Home
De kliniek
De kliniek
Werken bij
Voor verwijzers
Onze disciplines
Implantologie
Voor verwijzers
Compact Clinics
Voor patiënten
Ik mis een tand of kies
Ik mis een tand of kies
Kronen en bruggen
Protheses
Algemene informatie
Veelgestelde vragen
Patiënt worden
Tarieven
Klachtenafhandeling
Overig
Knarsplaat
Snurkplaat
Gebitsbeschermer
Contact
Verwijzen
Home
/
Voor verwijzers
/
Patiënt verwijzen
Patiënt verwijzen
Verwijs uw patiënt eenvoudig naar Tandprothetische Praktijk Bernhardplein via onderstaand formulier.
Gegevens verwijzer
Vul hier uw eigen gegevens in als verwijzende behandelaar.
Naam verwijzer *
Functie
Tandarts
Mondhygiënist
Gnatholoog
Anders
Postcode *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Patiëntgegevens
Gegevens van de patiënt die u verwijst.
Naam *
Geboortegeslacht *
Man
Vrouw
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Straat, huisnummer en postcode *
BSN
Is er sprake van bewindvoering over de patiënt? *
Ja
Nee
Valt de patiënt onder langdurige zorg? *
Ja
Nee
Verwijzing
Soort behandeling *
Implantologie
Parodontologie
Prothetiek
Vraagstelling *
Bijzonderheden en/of bevindingen
Relevante historie
Bestanden
Voeg relevante documenten toe.
Verwijsbrief
Overige communicatie
Foto
Datum foto
+ Voeg extra bestand toe
Versturen
